Sie können hier Ihre Dauermedikamente über das unten stehende Formular bestellen (Sie können sich die Rezepte am Folgetag nachmittags abholen bzw. zuschicken lassen). Füllen Sie das Formular bitte immer vollständig aus.
Hinweis:
Die mit einem * gekennzeichneten Felder müssen für die vollständige Bearbeitung ausgefüllt werden.
Sie können alternativ zum Namen auch Ihre Patientennummer eintragen, die Sie in der Praxis erfragen können.
Ihre Angaben werden lediglich für die Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt selbstverständlich nicht.
Mittelstraße 64
22851 Norderstedt
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