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Rezeptbestellung für Dauermedikamente

Sie können hier Ihre Dauermedikamente bestellen und die Rezepte am Folgetag nachmittags bei uns abholen bzw. sich zuschicken lassen. Füllen Sie das Formular bitte immer vollständig aus.

Hinweis:

Die mit einem * gekennzeichneten Felder müssen für die vollständige Bearbeitung ausgefüllt werden.

Sie können alternativ zum Namen auch Ihre Patientennummer eintragen, die Sie in der Praxis erfragen können.

Die Daten werden unverschlüsselt gesendet. Ihre Angaben werden lediglich für die Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt selbstverständlich nicht.

Um Missbrauch zu verhindern, klicken Sie das folgende Kästchen mit einem Mausklick und folgen der Anweisung. Ihre Bestellung wird sonst nicht übertragen.

Mittelstraße 64
22851 Norderstedt

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